Tratamiento quirúrgico (2)

Tipos de intervención

Pueden hablarte de varios tipos de intervención quirúrgica del tiroides. Entre todos los especialistas del equipo se debería decidir cuál es la opción a tomar, aunque la experiencia del cirujano será primordial para abordar determinadas intervenciones, decidir cambios y tomar nuevas decisiones intraoperatorias. La más habitual y recomendable, pero siempre en manos expertas, es la tiroidectomía total.

CONCEPTOS DE CIRUGÍA EN RELACIÓN CON EL CÁNCER DE TIROIDES

TIROIDECTOMÍA TOTAL: es el tratamiento de elección del cáncer de tiroides. Consiste en la exéresis o extracción intencionalmente total de la glándula tiroides. Actualmente es el  tratamiento inicial de elección en la mayor parte de pacientes ya que disminuye el riesgo de recidiva local. Se trata de la opción más clara, salvo quizá para tumores bien diferenciados de menos de 1 cm, en que puede haber cierto debate. Siempre se efectuará en todos aquellos casos considerados de alto riesgo por edad, tamaño tumoral, multifocalidad, tipo histológico, presencia de metástasis locales o a distancia o antecedente de irradiación cervical en la infancia.

La HEMITIROIDECTOMÍA  o extirpación de sólo uno de los dos lóbulos de la mariposa y del itsmo intermedio, era más frecuente antes, pero hoy en día es la operación mínima que, en ocasiones, se ofrece como posibilidad a pacientes de bajo riesgo, con tumores inferiores a 1 cm.

Sin embargo, de descubrirse con posterioridad, en la biopsia definitiva, cualquier factor nuevo de riesgo, como que hubiera más de un foco, que el subtipo fuera desfavorable o que había extensión extratiroidea, ganglionar, metástasis locales o a distancia, deberá volver a intervenirse para proceder a la extirpación completa del tiroides. En ese momento hablarán de TIROIDECTOMÍA TOTALIZADORA O DE COMPLECIÓN.

TIROIDECTOMIA CASI TOTAL: es una variedad de la anterior en la que, para preservar el nervio recurrente y una glándula paratiroides en el lado contrario al cáncer, se decide dejar una mínima cantidad de tejido tiroideo (inferior a un gramo). Constituye un recurso técnico solamente.

No se admiten, dentro del tratamiento del cáncer de tiroides, cirugías que dejen mayores cantidades de glándula Tiroidea (y recibe, entonces, el nombre de TIROIDECTOMIA SUBTOTAL).

En todo caso, en manos de un buen cirujano, las ventajas de la tiroidectomía total son varias:

  • Estadísticamente es más eficaz, ya que no es infrecuente que el CDT sea multicéntrico, es decir con múltiples lesiones, en el mismo lóbulo o incluso en el contralateral (bilateral).
  • Reduce el riesgo de recidivas al permitir continuar con el tratamiento ablativo con yodo radioactivo (131I) de todas las células tiroideas que pudiera haber en el organismo.
  • Facilita el seguimiento ya que si no dejaríamos de poder usar la tiroglobulina como marcador de las recidivas.
  • Hay menor índice de recidiva locorregional y de reintervenciones.
  • Disminuye el riesgo de desdiferenciación (1%) es decir, el riesgo de que tus células tiroideas resistentes a los tratamientos dejen de captar yodo.

Por el contrario, también tiene inconvenientes ya que:

  • Se asume un mayor riesgo en la propia cirugía, en un cáncer con pronóstico excelente y curso indolente,
  • El índice de recidiva contralateral es muy bajo y, de hecho, es más frecuente que la recidiva sea en los ganglios adyacentes.

Linfadenectomías

Además de la extracción del tiroides, en la misma operación se puede proceder a vaciar algunas de las cadenas ganglionares cervicales, bien porque se haya detectado, a priori, posible metástasis tiroideas mediante ecografía y PAAF, bien por sospecha intraoperatoria, o incluso de forma profiláctica preventiva cómo única forma de saber si existe realmente afectación ganglionar y estadificar correctamente.

VACIAMIENTO GANGLIONAR O LINFADENECTOMÍAS:

Consiste en quitar los ganglios del cuello en relación con el tiroides y en la parte lateral del cuello. Es habitual que oigas hablar de las cadenas ganglionares por su ubicación en “compartimentos”. Es una división conceptual que ayuda a su manejo:

Se distinguen 2 zonas o compartimentos:

VACIAMIENTO GANGLIONAR DEL COMPARTIMENTO CENTRAL: es el espacio contiguo a la glándula tiroidea y limitada por el hueso hiodes (arriba) la salida de las carótidas (abajo) y entre ambas carótidas (a los lados). Es un espacio pequeño y donde la cirugía requiere la máxima habilidad y experiencia por parte del cirujano ya que aquí se encuentran los nervios recurrentes y las glándulas paratiroides. Esta zona constituye el primer nivel de diseminación del cáncer fuera del tiroides.

VACIAMIENTO GANGLIONAR LATEROCERVICAL O FUNCIONAL: consiste en quitar los ganglios laterales del cuello que están sobre la vena yugular y arteria carótida, desde la mandíbula hasta la clavícula, siguiendo el músculo esternocleidomastoideo. Se puede prolongar lateralmente hasta el hombro. Esta zona constituye el segundo nivel de diseminación del cáncer y habitualmente las células cancerígenas provienen del compartimento central.

  • Compartimento Central: incluye los niveles ganglionares VI y VII.
  • Compartimento Laterocervical: espacio lateral que incluye las cadenas ganglionares II, III, IV y V.

El grado de actuación, terapéutica o preventiva, sobre los ganglios linfáticos dependerá del tipo de carcinoma de tiroides y de sus subtipos así como de los demás factores de riesgo, debiéndose, al menos, extraerse siempre aquellas cadenas de drenaje linfático en que se haya detectado pre o intra operatoriamente algún ganglio afectado (vaciamiento terapéutico).

Podrás oír hablar de dos tipos de vaciamientos ganglionares:

Vaciamiento terapéutico: consiste en quitar los grupos ganglionares porque hay evidencia de afectación (metástasis). Se recomienda la exéresis de los ganglios por compartimentos (VI-VII en el compartimento central y II-III-IV y/o V en el lateral) y se proscribe la idea de quitar ganglios sueltos que estén o parezcan afectados.

En aquellos pacientes con recidiva y en los que ya se haya realizado un vaciamiento reglado, por compartimentos,  SI está indicado la exéresis quirúrgica individualizada de las lesiones que se vean (a esto se le llama en argot médico “berry picking”).

Vaciamiento profiláctico: consiste en quitar una zona ganglionar sin evidencia de afectación o metástasis. Esto sólo se acepta en el compartimento central.

Mientras que en el compartimento central se aceptan los vaciamientos profilácticos y terapéuticos, en el compartimento laterocervical sólo se harán vaciamientos terapéuticos.

La realización de vaciamientos profilácticos o preventivos constituye un tema de hecho controvertido, requiere experiencia y manejo según protocolos. En este sentido, técnicas intraoperatorias, como el ganglio centinela, pueden ser de utilidad y ayudarnos a discernir sobre la afectación de ganglios aparentemente normales a simple vista y en estudios ecográficos.

Esta situación se plantea especialmente en el cáncer papilar de tiroides que presenta afectación ganglionar muy frecuente.

Tratamientos quirúrgicos en carcinomas de alto riesgo o avanzado.

En un número reducido de casos podemos estar en presencia de cirugías más complicadas en las que el carcinoma haya invadido las estructuras cercanas al tiroides, como la laringe, la tráquea u otras zonas adyacentes  e incluso, en determinados casos, se puede  abordar quirúrgicamente metástasis a distancia mediastínicas, pulmonares u óseas.

En esta situación el cirujano siempre debe intentar compatibilizar la radicalidad necesaria con la mínima morbilidad posible, pero no podemos dejar de ser conscientes de que la extensión de la lesión puede obligar a una cirugía con secuelas.

Tiroides 2

Carlos Sánchez Juan

U. Endocrinología y Nutrición

Departamento Valencia-Hospital General

Universitat de València

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