Me han diagnosticado “ovarios poliquísticos”…¿Qué es lo que tengo doctor?

ovarios poliquisticosEl síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un trastorno endocrino metabólico que afecta entre 5% y 7% de las mujeres en edad reproductiva. La primera descripción fue realizada por los doctores Irvin Stein y Michael Leventhal en el año 1935 en que describieron 7 pacientes con amenorrea, hirsutismo, obesidad y ovarios con “degeneración quística” bilateral. Posteriormente se observó que existían pacientes con formas más sutiles de SOP, y se concluyó que el cuadro clínico y de laboratorio tiene gran variabilidad en la intensidad de sus manifestaciones, creando dificultades en el diagnóstico.

 Criterios diagnósticos de SOP

Actualmente el diagnóstico de SOP requiere la presencia de  hiperandrogenismo clínico o bioquímico (imprescindible) además de:

o bien  oligo-anovulación

o bien morfología de “ovarios poliquísticos” en ECO (presencia de ≥ 12 folículos de 2 a 9 mm de diámetro o un volumen ovárico mayor a 10 ml en uno o los dos ovarios )

El SOP es un diagnóstico de exclusión, es decir,  para realizar el diagnóstico se deben excluir otras patologías que puedan producir hirsutismo y alteraciones menstruales, como  la hiperplasia suprarrenal congénita, el síndrome de Cushing, la hiperprolactinemia importante  y la  insulínrresistencia grave.

 

Hiperandrogenismo clínico

El hiperandrogenismo clínico se define como las manifestaciones clínicas derivadas de un exceso o una hipersensibilidad a los andrógenos. Dentro de estas manifestaciones se incluyen el hirsutismo (aumento del vello), la seborrea, el acné y la alopecia androgénica (caída del cabello en zonas típicamente masculinas).

La última  clasificación de la Androgen Excess Society guideline1  sólo acepta como criterio diagnóstico de hiperandrogenismo clínico la presencia de hirsutismo.  Cuando existe alopecia sin hirsutismo ni acné, constituye un signo inespecífico, que puede corresponder a otras etiologías no relacionadas al hiperandrogenismo (al igual que  ocurre con la presencia de acné sin hirsutismo)

El hirsutismo se define como un aumento de los pelos terminales (gruesos y pigmentados)  en zonas dependientes de andrógenos. Se han diseñado escalas para evaluar su magnitud, de las cuales la más conocida es la escala de Ferriman y Gallwey modificada (FGm). Se  asigna un puntaje entre 0 y 4, dependiendo de la densidad de pelos en 9 zonas del cuerpo: labio superior, mentón y mejillas, espalda alta y baja, tórax, abdomen superior e inferior, brazo y  muslos. El vello en los antebrazos y piernas (rodilla hacia abajo) es de tipo constitucional y  no tiene relación con el hiperandrogenismo).

Se ha definido hirsutismo en las poblaciones europeas como un puntaje FGm mayor o igual a 8, que corresponde al percentil 95.

No obstante la definición de hirsutismo recientemente revisada por la Endocrine Society2 (EEUU),  sugiere que lo más importante para definir la necesidad de terapia es la incomodidad que el paciente presente con respecto al tema, independiente del puntaje FGm.

Hiperandrogenismo bioquímico.

La presencia de hiperandrogenismo (aumento de los andrógenos de producción ovárica)  en la analítica se considera el elemento central en el SOP, con una prevalencia de 60% a 80%. Deben medirse  la testosterona total, dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS) y la evaluación de los andrógenos libres, ya sea por medición de testosterona libre o por cálculo del índice de andrógenos libres.

El cálculo del índice de andrógenos libres (IAL) se correlaciona bien con los niveles de testosterona libre y es el  parámetro en sangre que con mayor frecuencia se encuentra alterado en mujeres con SOP.

Un IAL elevado se puede deber tanto a niveles de testosterona total aumentada, como a un descenso en los niveles de SHBG  (proteína que se encuentra disminuida en estados hiperandrogénicos y cuando hay niveles altos de insulina en sangre)

 La analítica debe ser evaluada en conjunto con los síntomas y teniendo en cuenta la edad de la paciente y el momento del ciclo en que fue efectuado (se recomienda medir estas hormonas siempre en la fase folicular precoz, es decir, en los primeros días de la menstruación)

Oligoanovulación.

 

 Un sangrado menstrual normal y regular es el resultado de la acción coordinada de la ovulación y sus efectos sobre el endometrio. Esto se traduce en un ciclo que generalmente es regular y de duración y cantidad de sangrado normal. La frecuencia normal del ciclo menstrual en una mujer adulta es de 24-38 días en promedio.

De este modo se define como oligomenorrea  la presencia de menos de 9 menstruaciones al año o 3 ciclos de más de 38 días durante el último año, y nos referimos a  amenorrea cuando hay ciclos mayores a 90 días (tres meses sin reglas).

Sin embargo, la presencia de ciclos menstruales regulares en mujeres con hiperandrogenismo no asegura la presencia de ovulación, ya que 40% de ellas tienen oligoanovulación (menstrúan pero sin haber ovulado) cuando son estudiadas con pruebas de laboratorio (determinación en sangre de progesterona en el día 21 del ciclo)

Ecografía con ovarios con “morfología ovario poliquístico”(MOP)

La morfología ovario poliquístico” (presencia de ≥ 12 folículos de 2 a 9 mm de diámetro o un volumen ovárico mayor a 10 ml en uno o los dos ovarios)  se encuentra presente en la mayoría de las pacientes con SOP.

El aspecto MOP no es exclusivo de estas pacientes, ya que puede estar presente entre 10% y 20% de las mujeres sanas con reglas regulares y sin hiperandrogenismo clínico. Estos datos confirman que una ecografía alterada aislada, sin otros elementos clínicos, no debe ser empleada como diagnóstico de SOP.

Hay que tener en  cuenta que las definiciones expresadas anteriormente están basadas en estudios realizados con ecografía transvaginal, que posee una mejor resolución que la ecografía trans-abdominal. El estudio transvaginal es rechazado por 20% de las pacientes, lo que hace necesario replantear si estos criterios son aplicables al ultrasonido trans-abdominal

Los ovarios “multiquísticos” o “multifoliculares”, definidos por la presencia de más de 5 folículos y estroma normal, pueden corresponder a un hallazgo frecuente durante la pubertad, motivo por el que este término no debe ser confundido con MOP.

Se ha observado que los niveles de andrógenos tienen relación con el síndrome metabólico, mayor grasa abdominal y alteración de agentes proinflamatorios y hemostáticos, Durante las dos últimas décadas se ha determinado que el SOP es una entidad asociada a mayor riesgo de diabetes mellitus tipo 2 y alteraciones cardiovasculares

Conclusiones.

 

 El SOP es una entidad frecuente y heterogénea. El elemento central del cuadro es el hiperandrogenismo, y que elementos aislados, como una ecografía con MOP, no constituyen patología.

Se ha observado que los niveles de andrógenos elevados en estas pacientes  tienen relación con el síndrome metabólico, mayor grasa abdominal y  mayor riesgo de diabetes mellitus tipo 2.

Debemos ser conscientes que este cuadro no sólo conlleva alteraciones cosméticas (hirsutismo)  y posibles  problemas  de fertilidad, sino también trastornos metabólicos a largo plazo.

  1. Azziz R, Carmina E, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, Escobar-Morreale HF, Futterweit W et al. Criteria for defining polycystic ovary syndrome as a predominantly hyperandrogenic syndrome: an Androgen Excess Society guideline. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 4237-45.
  1.  Martin KA, Chang RJ, Ehrmann DA, Ibanez L, Lobo RA, Rosenfield RL et al. Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 1105-20

 

 

Dra. M. Tolosa Torréns

Unidad de Endocrinología y Nutrición

Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

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