Cáncer de tiroides. Tratamiento quirúrgico

tiroidectomc3adaParticularidades por tipos de carcinoma

 Papilar

Es el Cáncer de Tiroides (CT) más frecuente,  generalmente con un pronóstico indolente, pese a que con mucha frecuencia se presenta con afectación ganglionar. A él se aplica la generalidad de lo explicado hasta ahora.

Actualmente, el tipo de actuación sobre las cadenas ganglionares es un tema muy discutido, especialmente en el papilar, en el que es habitual recurrir a intervenciones preventivas. Esto se debe a que un 50-90% de los ganglios, según cadenas, pueden encontrarse afectados, siendo un porcentaje importante sólo microscópicas y, en esos casos, solo un 10% desarrolla enfermedad clínicamente evidente. De hecho, no se sabe el significado clínico de las metástasis (Mx) microscópicas.

De todas formas, un 5-20% de los pacientes presentarán recidiva ganglionar a los 10 años del tratamiento inicial por lo que, ACTUALMENTE, se plantea que la actuación preventiva o profiláctica del compartimento central y la utilización de técnicas intraoperatorias como el ganglio centinela  podrán ayudar a mejorar estos datos en un futuro.

Pero, en realidad, no hay pruebas de que la extracción profiláctica del compartimento central mejore las tasas de recidiva o mortalidad, aunque sí permite conocer exactamente el estadío de la enfermedad, y definir la estrategia de tratamiento y seguimiento posteriores. Por lo tanto, la disección profiláctica de dicho compartimento en ausencia de evidencia de invasión ganglionar pre o intra-operatoria deberá llevarse a cabo sólo en pacientes con carcinoma papilar MAYORES DE 4 CM y/o que estén en estadío más avanzado o en los que concurran otras condiciones de riesgo; para los casos de menor riesgo, tumores menores de 4 cm, se aconseja no hacer vaciamiento profiláctico aún asumiendo un riesgo de recidiva en el futuro. Es preferible una operación posterior en manos expertas dado que no habrá influencia negativa sobre la supervivencia  y además sí habrá un menor riesgo de complicaciones.

Lo indicado es que, si el paciente presenta ganglios laterales afectados, se haga vaciamiento ganglionar laterocervical (funcional) junto con los ganglios del compartimento central, ya que éstos constituyen la primera estación para la diseminación del cáncer desde el tiroides.

Cuando los ganglios afectados son los centrales se procede a vaciar el compartimento central.

Folicular

El  tratamiento de elección del Carcinoma Folicular de Tiroides (CFT) es la tiroidectomía total, que suele realizarse en 2 tiempos dada la dificultad diagnóstica del tumor en la citología tras la PAAF y en el estudio intraoperatorio por lo que hay que esperar a la biopsia definitiva. Por ello se extrae primero medio tiroides –hemitiroidectomía- y, de confirmarse el carcinoma folicular, se completa la cirugía con la extracción completa. La Tiroidectomía Totalizadora o de Compleción puede realizarse en cualquier momento.

Por último, la indicación de linfadenectomía se restringe exclusivamente a aquellos casos con afectación ganglionar confirmada pre o intra-operatoriamente. No está justificada la linfadenectomía profiláctica, que hemos explicado en el papilar, dada la baja tasa de afectación ganglionar que se produce en el CFT.

Por el contrario, los carcinomas de células de Hürthle se tratan como los papilares debido a su alto grado de afectación ganglionar.

Medular (CMT)

La cirugía es el único tratamiento eficaz del CMT cuando el tumor se presenta en fase inicial y, si se coge a tiempo, como en el caso de intervenciones a familiares una vez determinada la mutación genética, es potencialmente curativo.

En general, aunque no está protocolizado, si en el informe de la citología  hablan de un carcinoma indeterminado sería útil, antes de la operación, descartar un carcinoma medular pidiendo calcitoninas y CEA.

El siguiente paso más importante es descartar a priori un MEN para lo que es importante contar con el estudio genético y no basta con la historia familiar puesto que cualquier caso de medular esporádico puede ser un caso índice (esto es, el primero en mutar de la familia).

En los casos en que se sospeche un MEN II habrá que mirar las concentraciones de calcio para descartar hiperparatiroidismo y sobre todo, descartar, antes de la operación de tiroides, la posible existencia de feocromocitomas; para ello se pueden pedir los niveles de catecolaminas en orina. Si se localizan habrá que operarlos, y siempre, antes que el tiroides.

Respecto a la operación propiamente dicha de tiroides, como normalmente se detecta en estados donde ya hay afectación ganglionar, la operación mínima será la  Tiroidectomía total con disección central bilateral. Si hay afectación ganglionar del compartimento central, habrá que realizar, además, linfadenectomía lateral en el mismo acto quirúrgico o en uno posterior.

La persistencia de concentraciones altas de calcitonina después de la cirugía sugieren persistencia de la enfermedad. Si son suficientemente altas se buscará el foco mediante diferentes pruebas de imagen o incluso mediante laparoscopia y una vez ubicado pueden ser necesarios nuevos procedimientos quirúrgicos y terapias que ayuden a controlarlo.

La cirugía profiláctica en niños con MEN 2 confirmado dependerá del tipo de alteración genética pudiendo variar el momento de la intervención entre menos de un año y hasta los 10 años, dependiendo de cada caso.

Anaplásico

La cirugía, en esta variante rara pero mucho más agresiva de tumor, debe ser realizada por un cirujano de tiroides con mucha experiencia y  cada caso se considerará de forma individual intentando siempre resecar la mayor extensión posible del tumor. Paralelamente, es importante lograr el control cervical local y se puede necesitar cirugía paliativa para colocar un tubo en la garganta y ayudar con la respiración (traqueotomía) o en el estómago para ayudar con la alimentación (gastrostomía).

Linfoma tiroideo

Es excepcional hacer tiroidectomía total porque responde excelentemente bien a la quimio y a la radioterapia.

La cirugía consiste en confirmar mediante biopsia que es un linfoma y extirpar el istmo para dejar liberada la tráquea en toda su extensión.

Carlos Sánchez Juan

Endocrinología y Nutrición

Departamento Valencia-Hospital General

Universitat de Valencia

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