CETOACIDOSIS DIABÉTICA

La cetoacidosis diabética es una complicación aguda de la diabetes que se produce por una alteración en el metabolismo de las grasas, carbohidratos y proteínas, como resultado de una deficiencia absoluta o relativa de insulina con exceso de hormonas contrarreguladoras  (glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento). Constituye la manifestación extrema del déficit de insulina y en ocasiones es la forma de comienzo de la diabetes. En una alteración grave y es necesario aprender a detectar signos y síntomas de alarma para acudir a profesionales de la salud e iniciar un tratamiento temprano adecuado.

Es más frecuente en diabetes tipo 1, aunque otros tipos de diabetes también pueden presentar cetoacidosis al momento del diagnóstico o por factores precipitantes, tal es el caso de la diabetes tipo 2, en donde se presenta del 5 al 25%, así como en la tipo MODY, y diabetes atípica.

Factores precipitantes

Las infecciones son los factores precipitantes de mayor importancia para el desarrollo de cetoacidosis. La falta en la administración de insulina, en diabéticos ya conocidos es otro precipitante frecuente. Los pacientes que utilizan bomba de infusión subcutánea de insulina pueden desarrollar cetoacidosis, secundaria a una obstrucción del catéter y problemas técnicos de la bomba. Otros factores precipitantes menos frecuentes son infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares, isquemia mesentérica, pancreatitis aguda, uso de esteroides, tiazidas, bloqueadores de los canales de calcio, propranolol y fenitoína. En 2 a 10% de los casos, no se encuentran factores precipitantes.

Fisiopatología

Cuando existe déficit de insulina, los niveles elevados de hormonas contrarreguladoras estimulan la producción de glucosa por parte del hígado. La combinación del incremento en la producción de glucosa por el hígado y disminución en la captación periférica de glucosa por déficit de insulina son los principales trastornos responsables de la hiperglucemia en la cetoacidosis, la cual origina glucosuria, diuresis osmótica y deshidratación. El déficit de insulina y la activación de hormonas contrarreguladoras activan la lipasa que incrementa los ácidos grasos libres, que son captados por el hígado y se transforman en cuerpos cetónicos generando un estado de acidosis metabólica.

DIAGNÓSTICO

La cetoacidosis se acompaña de antecedentes de micción frecuente y/o sed frecuente, dolor abdominal, náusea y vómito que se presentan por la acidosis o por la disminución en la perfusión mesentérica y puede confundirse con un abdomen agudo quirúrgico. La respiración de Kussmaul (rápida y profunda) con aliento cetósico (olor a manzana) es típica de la cetoacidosis, así como la deshidratación con sequedad de piel y mucosas, pérdida aguda de peso, taquicardia, debilidad, alteraciones visuales, somnolencia, hipotermia, hipotensión, hiporreflexia y alteraciones de la conciencia. Puede encontrarse hipotensión ortostática y choque, el cual se presenta en casos de edema cerebral.

Es importante estar alerta y reconocer la clínica.

En caso de aparecer algunos de los síntomas arriba descritos, presentar glucemias en la sangre  superior a 240 mg/dL de forma reiterativa en los últimos días en contexto de infección u otra enfermedad que suponga un estrés orgánico sería conveniente realizar una prueba de detección de cuerpos cetónicos en orina y acudir a su centro médico.  

Los profesionales le realizarán otros exámenes para el diagnóstico certero.

Los hallazgos típicos de laboratorio y que son los criterios diagnósticos de cetoacidosis diabética son:

  • Glucemia mayor de 300 mg/dL,
  • pH menor de 7.3,
  • Bicarbonato menor de 15 mmol/L,
  • Cetonemia y/o cetonuria.

La gran mayoría de pacientes cursan con leucocitosis severa, alrededor de 40,000 a 60,000/ mm3 con predominio de neutrófilos, secundaria a estrés y deshidratación.

Se encuentran elevados los niveles de amilasa que representan la actividad enzimática de tejidos extrapancreáticos como la glándula parótida. Los niveles de lipasa son normales.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son corregir los altos niveles de glucemia mediante la administración de insulina, al igual que reponer los líquidos perdidos. Si la cetoacidosis es grave, será necesario ingreso hospitalario para:

  • Administrar insulina
  • Reponer líquidos y electrolitos
  • Encontrar y tratar la causa (como pueda ser una infección)


Prevención

Déficit de insulina

La administración de las dosis de insulina deben ser las correctas. Hay que aumentar los controles ante cualquier situación que pueda influir en una posible desestabilización como pueda ser una infección o alguna otra enfermedad importante. En este sentido hay que tener en cuenta que:

  • Nunca, bajo ningún concepto, se debe interrumpir la administración de insulina.
  • Ante la presencia de cualquier factor desestabilizador, hay que aumentar la frecuencia de controles.
  • Aumentar la dosis y/o añadir suplementos de insulina, si fuera necesario, cambiando a insulina rápida en situaciones de estrés.

Exceso de hormonas de estrés o de contra-regulación

Las situaciones de estrés pueden provocar el aumento de los cuerpos cetónicos en la orina y/o la sangre. Lo adecuado sería:

  • Contactar con el médico de forma precoz para intentar solventar la causa que está produciendo y manteniendo el estrés orgánico con el tratamiento adecuado para la causa.
  • Aumentar la dosis de insulina si existen situaciones productoras de estrés.

Dieta

El descontrol de la dieta puede ser un factor determinante para la aparición de la cetoacidosis:

  • Mantener el aporte calórico necesario, sobre todo en lo que respecta a hidratos de carbono.
  • Ante la presencia de nauseas, vómitos o diarreas abundantes, acudir al médico.
  • Mantener adecuado aporte de líquidos, aunque no haya sensación de sed, incluso en presencia de vómitos.

La mayoría de los episodios de cetoacidosis se pueden prevenir mediante un control eficaz de la diabetes, de modo que se podrían evitar muchos de ellos con una adecuada actuación por parte del paciente o de la familia, sobre todo, durante los periodos de enfermedad o de vómitos intercurrentes.

Si se toman las medidas necesarias, se podría evitar la progresión de una hiperglucemia (cifra elevada de glucosa en sangre) a una cetosis (existencia de cuerpos cetónicos en sangre y orina) y, en consecuencia, la derivación a una cetoacidosis (aparición de acidosis: acidez de la sangre). Ante cualquier duda contactar con el apoyo y asesoramiento del equipo médico.

 

Nuria Ruiz Carrasco
Residente de Medicina de Familia del Hospital General de Valencia. 

Anuncios

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s