El tratamiento más adecuado de la diabetes mellitus tipo 2 es aquel que habitualmente combina adecuadamente las modificaciones sobre el estilo de vida y los fármacos y logra niveles de glucosa lo más cercanos posible a la normalidad.
Las modificaciones del estilo de vida, es decir la dieta y la actividad física, son los pilares básicos del tratamiento de la diabetes tipo 2. El objetivo de estas medidas es lograr un peso adecuado, que consiga mejorar la glucosa, el perfil lipídico y la presión arterial. Para que dichas medidas tengan éxito, hay que adecuarlas a las preferencias personales y culturales de las personas con diabetes y fomentar la adherencia a las mismas. Si se realizan adecuadamente pueden evitar la
introducción de fármacos en algunas personas, especialmente al inicio del diagnóstico, pero sobre todo pueden retrasar la progresión de la enfermedad a lo largo de la misma.
Lo habitual será planificar una dieta hipocalórica que incorpore, como recomendación general, una proporción de 45-55% de aporte de las necesidades energéticas en forma de hidratos de carbono, un 15%-20 en forma de proteínas y un 35% en forma de grasas, predominando las insaturadas. En cuanto al ejercicio, una combinación de actividad aeróbica y anaeróbica que supere los 120 minutos a la semana ha demostrado mejorar el riesgo cardiovascular.
Si el tratamiento con dieta y actividad física no es suficiente, se inicia tratamiento con fármacos. En los últimos años han aparecido numerosos fármacos muy efectivos y seguros para tratar la diabetes tipo 2. Dichos fármacos pueden combinarse entre sí para conseguir una mayor potencia reductora de la glucosa y los menores efectos no deseados que sean posibles. El tratamiento más adecuado lo planificará su médico, teniendo en cuenta las características individuales de cada persona con diabetes (edad, peso, presión arterial, riesgo de bajada de glucosa, enfermedad renal, enfermedad cardíaca, etc.).
Lo habitual será comenzar con metformina aunque dependiendo de la gravedad de la hiperglucemia puede iniciarse el tratamiento con dos fármacos o incluso añadir insulina.
– Metformina es un fármaco conocido desde hace muchos años, que ha demostrado sobradamente su eficacia y seguridad. No produce bajadas de azúcar (hipoglucemias) y suele ser neutro sobre el peso (no incrementa ni reduce el mismo), aunque en algún paciente puede producir una discreta pérdida. Su efecto adverso más común es la intolerancia gastrointestinal, manifestada como dolor abdominal, náuseas, vómitos, flatulencia o diarrea.
– Las sulfonilureas son otros fármacos antiguos, que funcionan estimulando la secreción de insulina de modo mantenido. Son bien toleradas pero pueden producir hipoglucemias y ganancia de peso. La repaglinida es un fármaco que también estimula la secreción de insulina de un modo similar a las sulfonilureas, pero tiene una acción más corta que reduce discretamente la posibilidad de padecer hipoglucemias.
La metformina y las sulfonilureas son fármacos con un coste económico bajo.
– Pioglitazona es un fármaco indicado en pacientes con resistencia a la insulina. Su mayor problema es que puede producir una ganancia de unos 2-4 kg de peso y retención de líquidos. No se recomienda si el paciente tiene historia previa de enfermedad cardíaca, si bien ha demostrado ciertos efectos protectores sobre episodios cardiovasculares, el hígado graso y además no provoca hipoglucemias.
– La acarbosa es un fármaco que inhibe la absorción de glucosa en el intestino. No produce hipoglucemias pero no suele prescribirse habitualmente por su incomodidad (hay que tomar 3 pastillas diarias), su escasa potencia y sus mala tolerancia gastrointestinal (dolor abdominal y flatulencias muy frecuentes).
– Los inhibidores de la dipeptilpeptidasa-4 (iDPP-4) o gliptinas son fármacos que adecúan la secreción de insulina a la glucemia del paciente especialmente en relación con las comidas. Son fármacos muy seguros, que no provocan hipoglucemias y tienen una excelente tolerancia globalmente. Están especialmente recomendados en pacientes mayores con otras enfermedades.
– Los análogos del receptor de GLP-1 son fármacos inyectables que actúan de un modo similar a los iDPP-4 pero con mayor potencia reductora de la glucosa. Eso hace también que puedan presentarse efectos adversos como náuseas, vómitos o diarrea. No producen hipoglucemias y entre sus ventajas está la de producir pérdida de peso (como media 3-4 kg), si bien este efecto puede no presentarse en algunas personas. Pueden administrarse diaria o semanalmente.
– Los inhibidores del transportador sodio-glucosa (o iSGLT-2) son fármacos que eliminan glucosa por la orina. Ese efecto puede acompañarse de reducciones de presión arterial y, en general, de pérdidas de 2-3 kg de peso. El efecto adverso más frecuente son las infecciones genitales, que no suelen ser graves pero sí molestas y pueden obligar a retirar el fármaco en algunos pacientes. Tampoco producen hipoglucemias.
Los i-DPP4, los iSGLT2 y especialmente los análogos del receptor de GLP-1 son fármacos de alto coste, en comparación con las sulfonilureas o la metformina.
Algunos de los nuevos fármacos como empagliflozina (que es un iSGLT2) y liraglutide (que es una análogo de GLP-1) han demostrado reducir los episodios cardiovasculares (infarto, ictus, muerte de origen cardiovascular) en personas con diabetes que presentaban un riesgo muy elevado de presentar enfermedad cardiovascular o ya la tenían. Hay numerosos estudios en marcha que pretenden demostrar el mismo efecto para otras moléculas de las mismas familias.
– Aunque se suele esperar a que el paciente lleve al menos 2 fármacos, la insulina puede introducirse en cualquier momento de la enfermedad dependiendo de los niveles de glucosa. Es un fármaco inyectable muy efectivo pero obliga a titular la dosis de modo progresivo y en el transcurso de la enfermedad (aumentar o reducir las unidades de insulina diarias hasta alcanzar los niveles de glucosa más adecuados). Lo habitual es comenzar con una inyección diaria. Produce hipoglucemias y ganancia de peso, si bien las nuevas insulinas como glargina, detemir y especialmente las últimas en aparecer glargina U-300 y degludec, han disminuido esos efectos no deseados.
Cuando una dosis de insulina no es suficiente suelen añadirse de 1 a 3 inyecciones de insulina rápida antes de las comidas. Con estas pautas de insulina más complejas es necesario planificar la dieta siguiendo los consejos de las enfermeras/os educadoras/es. En estos casos es imprescindible la medición de la glucosa en sangre capilar y pueden requerirse varias mediciones a lo largo del día.
En definitiva, en el momento actual se disponen de numerosos fármacos para tratar de modo individualizado a las personas con diabetes tipo 2. Una adecuada combinación de los mismos, que programará su médico, es esencial para conseguir los niveles deseados de glucosa. Pero en todo momento hay que recordar que mantener una vida saludable, con dieta adecuada y ejercicio físico ayudará a conseguir los objetivos propuestos, en muchas ocasiones mejor que los fármacos.
Juan Carlos Ferrer García.
Unidad de Endocrinología y Nutrición.
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia
BLOG SOBRE ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN DEL HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 