- El hipotiroidismo es la situación que resulta de la falta de los efectos de la hormona tiroidea sobre los tejidos del organismo.
- El hipotiroidismo es uno de los trastornos endocrinos más frecuentes.
- Su prevalencia aumenta con la edad y es mucho más frecuente en mujeres.
- La tiroiditis de Hashimoto es la principal causa de hipotiroidismo en nuestro medio.
- Los síntomas suelen aparecer de forma gradual.
- Puede presentar complicaciones importantes si se deja evolucionar.
- Posee un tratamiento específico y altamente efectivo.
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Cáncer de tiroides
Terapia de supresión hormonal
Nociones básicas
Todos estamos informados de la necesidad de seguir aportando hormonas tiroideas a nuestro organismos una vez que, extirpada la glándula tiroides, ésta no puede sintetizarlas de forma natural. Desde el principio sabemos que después de la tiroidectomía tendremos que tomar una pastilla de por vida. Sin embargo poca gente conoce que esa pastilla también cumple una función importante para prevenir recidivas.
Efectivamente, cuando hablamos del tratamiento con hormona externa hacemos referencia a dos factores:
- La necesidad de aportar de forma exógena hormonas tiroideas al organismo, tras la tiroidectomía total o parcial, a lo que nos referimos como TERAPIA DE SUSTITUCIÓN.
- Y también la necesidad de prevenir el crecimiento de tejido tiroideo. Esto se consigue minimizando la TSH, para impedir que se estimulen y crezcan las células tiroideas que haya en el organismo, independientemente de que sean sanas o no, por lo que se la conoce como TERAPIA DE SUPRESION.
Terapia de sustitución con hormona tiroidea
La extirpación de la glándula tiroides durante la tiroidectomía total o casi total tiene como consecuencia directa que los pacientes dejen de generar sus propias hormonas tiroideas y por tanto entren, si no se pone remedio, en un estado de hipotiroidismo cada vez más inhabilitante, dado que la hormona tiroidea es necesaria para la salud de todas las células del cuerpo. Sigue leyendo
Tratamiento quirúrgico del cáncer de tiroides (3)
PROCESO
Hospitalización
Generalmente, el ingreso en el hospital se realiza el mismo día de la intervención, pero esto depende de los Servicios de Cirugía y del estado general del paciente, riesgo quirúrgico, etc . En caso de hemitiroidectomía el paciente permanecerá en el hospital unas 24 horas después de la intervención y de uno a tres días después de una tiroidectomía total. En los casos en que la cirugía haya sido más compleja (vaciamientos ganglionares cervicales, cirugía de la recidiva) el ingreso hospitalario puede prolongarse, dependiendo de la complicación de la operación, de los drenajes y de las analíticas posteriores que, por ejemplo, miden las concentraciones de calcio en sangre.
Aunque es una pregunta frecuente, el tiempo de la operación es muy variable y dependerá de cada caso particular y de la técnica utilizada y no pudiéndose acotar a priori, y con carácter general, el tiempo estimado de intervención.
La operación requiere la administración de anestesia general y, en casos especiales, es posible que durante, o después de la operación, sea necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados.
Un paso esencial es la realización de una primera biopsia intraoperatoria del tiroides. Hoy en día se acepta que con PAAF positivos para CT no hace falta biopsia intraoperatoria, sin embargo, siempre es mejor confirmar el diagnóstico y biopsiar también los ganglios del cuello que parezcan sospechosos. De hecho, este paso puede llevar a variar el diagnóstico y la intervención original. Se realiza al abrir, durante la misma operación, y sin perjuicio de una biopsia posterior más pormenorizada.
En los casos de bajo riesgo en que no se demuestre preoperatoriamente la existencia de ganglios positivos, como hemos visto se dan dos posiciones posibles: Los que propugnan no hacer nada y los que propugnan vaciar de forma profiláctica el departamento central ya que, con frecuencia, hay ganglios afectados no se reconocen macroscópicamente. En algunos centros, en un intento por conocer intraoperatoriamente si hay ganglios afectados por CT, se utiliza la técnica del ganglio centinela que permite valorar con más exactitud qué cadenas ganglionares pueden estar afectadas y, por tanto, conviene extirpar. Consiste en inyectar un colorante al inicio de la intervención (o bien un coloide radioactivo preoperatoriamente) y ver el primer ganglio que se tiñe o que muestra radioactividad. Si la biopsia de ese ganglio es positiva se completa la linfadenectomía central o se siguen los demás criterios que explicamos en “Tipos de intervención” y al analizar las “particularidades de cada tipo”.
En todo caso, hay que tener claro que para realizar el tratamiento más adecuado y seguro, es posible que, durante la cirugía, haya que realizar modificaciones del procedimiento por los hallazgos intraoperatorios, de modo que se extraiga cualquier tejido sobre el que se tenga sospecha de malignidad.
El dolor
Las tiroidectomías son poco dolorosas y no requieren muchos analgésicos después de la operación. Lo más frecuente es sentir un dolor postoperatorio leve-moderado y requerir solo analgésicos de uso común domiciliario (ibuprofeno, nolotil, gelocatil, etc). A veces sólo queda una moderada cervicalgia por la postura durante la operación.
La herida
La mayor parte de las tiroidectomías se realizan a través de una incisión horizontal de no más de 5 cm en la parte baja y anterior del cuello y con técnicas de cirugía mínimamente invasiva, la incisión final puede llegar a tener tan solo entre 2 y 3 cm. En general, la localización de ésta se decide en función de las características anatómicas del cuello que pueden variar de un paciente a otro. Siempre que es posible se aprovecha un pliegue o arruga para disimula la incisión quirúrgica.
En todo caso, el tamaño de la incisión variará en función del tamaño y la consistencia de la lesión tiroidea así como de la necesidad de asociar vaciamientos ganglionares.
Durante unas semanas se puede apreciar cierta hinchazón y enrojecimiento que irá desapareciendo progresivamente. Hasta pasados como mínimos 6 meses desde la operación no se podrá valorar el resultado estético.
Si la operación es en verano conviene proteger la herida de la exposición directa al sol usando un filtro protector factor 50 con frecuencia o tapándola con un pañuelo. En la farmacia se pueden encontrar unas tiras adherentes especiales para cicatrices que se cortan a medida de la herida. Tienen la ventaja de que además de aislarlas del sol, llevan un tratamiento que permite mantener la hidratación de la piel.
Conviene hidratarla habitualmente, varias veces al día, los primeros meses. Para su cuidado se recomienda rosa mosqueta o cualquier crema especial para cicatrices.
Informe de cirugía
Es importante tener un informe completo de cirugía que incluya los hallazgos operatorios y cirugía realizada. En este informe no suele constar el resultado de la anatomía patológica ya que tarda unos días en confirmarse y ya habrá sido dado de alta en el hospital.
En todo momento se debe tener claro el tipo de carcinoma de tiroides y subtipo, si se ha podido determinar y es significativo así como el estadío en función del tamaño, afectación ganglionar, presencia o ausencia de metástasis. (Clasificación TNM).
Después de la operación
Como veremos posteriormente, se tendrá una nueva consulta con el endocrinólogo que, con el informe de cirugía y la biopsia, además de con unos nuevos análisis que solicitará, procederá a una reevaluación del nivel de riesgo o estadificación y, en el caso de que sea necesario, solicitará tratamiento de yodo radioactivo al departamento de Medicina Nuclear. Además irá ajustando la tiroxina como parte del tratamiento con hormona sustitutiva y/o preparará de la forma adecuada para el I131
Como veremos al hablar del tratamiento con I131 , en algunos casos se puede proceder a la ablación de los restos tiroideos a continuación de la operación y en otras se tendrá un plazo más largo que nunca debe sobrepasar los 6 meses. En estos últimos casos el endocrinólogo procederá a ajustar la hormona sustitutiva a la espera de que empiece el momento de preparación necesaria al yodo radioactivo. Si por el contrario el I131 se va a dar en el mes siguiente de la operación podrán, bien ajustar la dosis de tiroxina (si piensa usar TSH recombinante humana como método de elevación de la TSH para preparar la mejor absorción del I131) bien dejar sin hormona sustitutiva si la TSH elevada va a conseguirse mediante hipotiroidismo inducido.
Carlos Sánchez Juan
U. Endocrinología y Nutrición
Departamento Valencia-Hospital General
Universitat de València
¿Cómo se detecta el cáncer de tiroides?
La existencia de un nódulo no implica que sea un cáncer. Hay muchas otras causas por la que puede aparecer un bulto en el cuello, y sólo 5 de cada 100 resulta canceroso.
La mayoría de los cánceres de tiroides no producen ningún síntoma. El signo principal es un bulto o nódulo, posiblemente asintomático en la cara anterior del cuello, sobre la garganta.
Aunque la gran mayoría de los nódulos tiroideos son benignos (no cancerosos), algunos sí pueden ser malignos y por ello, es imprescindible que te dirijas a un endocrinólogo si tienes alguno de los siguientes síntomas para que se pueda determinar la causa, descartar un cáncer de tiroides, y recibir tratamiento de ser necesario:
- Un bulto sobre la tráquea o en alguna otra zona del cuello
- Dolor en el cuello, mandíbula u oído
- Dificultad para respirar con la cabeza en una posición específica
- Dificultad para tragar o dolor tras deglutir
- Ronquera
- Tos crónica que no se debe a un resfriado.
- Sensación de opresión desagradable al usar corbata, prendas de cuello cerrado, sensación de presión en la garganta.
- Síntomas que indiquen una disfunción de la glándula tiroides.
Adicionalmente deberías asegurarte de que durante los exámenes físicos de rutina, tu médico te hace un examen para detectar posibles nódulos en el tiroides. De hecho, algunos médicos recomiendan que las personas se examinen su propio cuello dos veces al año para buscar cualquier crecimiento o protuberancia.
Insistimos en que todos estos síntomas derivan simplemente de la existencia del bulto o nódulo en el tiroides, sin embargo, esto no implica que el nódulo sea un cáncer. Hay muchas otras causas por la que puede aparecer un bulto en el cuello, y sólo 5 de cada 100 resulta canceroso.
¿Nódulo tiroideo es igual a cáncer?
Pese a la baja probabilidad de que se trate de un cáncer, cuando se detecta un nódulo en el tiroides, se hacen las pruebas necesarias para descartar un tumor maligno
Claramente NO, en términos generales, el 95% de los nódulos son benignos.
El término nódulo tiroideo se refiere a cualquier crecimiento anormal de las células tiroideas que termina formando un tumor dentro de la tiroides. Los nódulos benignos son muy comunes, siendo algunos tan pequeños que ni el médico ni el paciente llegan nunca a descubrirlos. El 6,5% de las mujeres tiene nódulos palpables, aparece en el 20% de las ecografías y en el 8-10% de las autopsias.
El nódulo no es necesariamente doloroso ni causa cansancio, debilidad o nerviosismo. En cambio, el médico puede descubrir el nódulo durante un examen físico o uno mismo puede notar un bulto en el cuello al mirarse en un espejo o palparse.
También debes saber que con frecuencia los nódulos tiroideos están acompañados de un bocio no tratado.
Es importante también valorarlos en función del tamaño. Hablamos de micronódulos cuando su diámetro es menor de 1 cm. Los micronódulos tienen poco riesgo de morbilidad incluso aunque fueran malignos (microcarcinoma), pero no por eso hay que dejar de vigilarlos.
En todo caso, y pese a la baja probabilidad de que se trate de un cáncer, una vez que se ha detectado un nódulo en el tiroides, siempre se deben hacer las pruebas necesarias para descartar que se trate de un tumor maligno.
Pruebas diagnósticas
Una vez que se ha detectado un nódulo, el objetivo será descartar la presencia de un carcinoma o tumor maligno. El endocrinólogo buscará recabar toda la información posible a través de:
- Historia clínica: Debes informar del tiempo que llevas teniendo el nódulo, también intenta informar a tu médico de cualquier disfunción tiroidea o de cualquiera de los “factores de riesgo” que detallamos en el apartado correspondiente. Si alguien en tu familia ha padecido cáncer de tiroides (especialmente cáncer medular de tiroides) o tumores de las glándulas suprarrenales, llamados feocromocitomas, es importante que se lo comuniques a tu médico. Si además sufres diarreas no olvides comentárselo pues en un pequeño número de casos este dato puede ser relevante.
- Examen físico: como hemos dicho la palpación puede ser esencial ya que algunas características del bulto cervical -como su dureza y solidez, la presencia de ganglios cervicales, etc- apoyan la posibilidad de que sea maligno.
- Análisis de sangre. Ningún análisis de sangre puede indicar si un nódulo tiroideo es cancerígeno. Sin embargo, los análisis de sangre pueden mostrar si el tiroides está funcionando normalmente, lo que puede ayudar a los médicos a decidir qué otras pruebas pudieran ser necesarias. Si se sospecha la presencia de un carcinoma medular o si usted tiene un antecedente familiar de la enfermedad, los análisis de sangre para los niveles de calcitonina pueden ayudar a detectar el carcinoma medular. Lo habitual es que pidan los niveles de TSH preferentemente con T4 libre, y autoanticuerpos antitiroideos. Si lo consideran necesario, también pueden pedir los niveles de calcitonina o de una proteína llamada antígeno carcinoembrionario (CEA) para descartar un subtipo, poco habitual, denominado carcinoma medular de tiroides. En todo caso, tu médico sabrá que analíticas pedir en cada caso.
- Evaluación mediante Ecografía tiroidea de alta resolución para obtener imágenes de toda la glándula y de las cadenas ganglionares del área cervical. Es una prueba de ultrasonido que indica si los ganglios adyacentes o los órganos cercanos a la tiroides han sido afectados y muestra el tamaño real de los nódulos y del tiroides. Puede detectar el nódulo dominante y los adicionales no palpables hasta de 2-3 mm. De hecho, numerosas mutaciones del tiroides sólo se pueden reconocer por completo mediante una prueba de ultrasonido debido a que los nódulos tiroideos crecen lentamente y, por lo tanto, con frecuencia pasan desapercibidos por muchos años. Además, puede mostrarle a tu endocrinólogo algún signo que pueda sugerir malignidad.
- La Gammagrafía del tiroides se puede realizar para los nódulos que tengan un diámetro mínimo aparente de 1 cm. Se le inyecta al paciente una sustancia radioactiva que se acumula en ell tiroides. En el monitor de la cámara gamma se podrá observar si el nódulo ha absorbido más o menos cantidad de esta sustancia que el resto del tejido de la tiroides.
- En los casos que se sospeche o se quiera descartar la existencia de un tumor maligno se deberá solicitar una Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF). La norma habitual es practicarla en todos los nódulos de más de 1 cm, y, sin descuidar la vigilancia, solo en aquellos micronódulos en los que haya otros elementos que puedan indicar malignidad. La razón es el bajo riesgo de los micronódulos aún en el caso de que resulten malignos. Mediante una aguja fina se pincha el nódulo y se extraen células del mismo con las que se realizará un informe citológico. También se puede determinar la presencia de tiroglobulina (Tg) en el aspirado. Es la prueba más fidedigna para determinar la posible malignidad del nódulo, sin embargo en algunos casos los resultados pueden no ser concluyentes. Hay varias clasificaciones para acotar los resultados. En España, la habitual es: material insuficiente, benigna, citología intermedia y maligna.
- Técnicas de imagen, como la Tomografía Axial Computarizada (TAC), la Resonancia Magnética (RM) y la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) no se indicarán habitualmente. No obstante, estas técnicas pueden ser necesarias en pacientes seleccionados, bien para confirmar la existencia de extensión local de la enfermedad o la de metástasis. Se evitarán las técnicas de imagen que utilicen contrastes yodados.
Debes saber que, algunas veces, el diagnóstico no resulta fácil ni evidente y no se pueda determinar inicialmente la malignidad del nódulo pero tampoco se pueda descartar. Si estás en esa situación, los pasos a seguir dependerán del criterio del endocrinólogo que lleve tu caso individual. Si decidiera vigilar el progreso del nódulo durante un tiempo, recuerda que es importante que realices en plazo todas las revisiones y pruebas que te vaya pautando sin excepción alguna. Si aun así no te quedas tranquilo, pide una segunda opinión.
A diferencia de otros cánceres, los canceres de tiroides más comunes crecen de forma tan lenta que pueden transcurrir años sin que se noten variaciones apreciables de su tamaño pero esto no implica que debas dejar de controlarlo periódicamente.
Carlos Sánchez Juan
U. Endocrinología y Nutrición
Departamento Valencia-Hospital General
Universitat de València
Papel del yodo
“podemos vivir sin muchos elementos pero no podemos vivir sin yodo”
Es importante saber que las hormonas tiroideas tienen una característica única en el organismo y es que, en su composición, entra el yodo. Y esto es un hecho crucial porque si el organismo no dispone de yodo el tiroides no puede producir hormonas.
De hecho, la hormona TSH de la hipófisis, lo que hace al llegar a la glándula tiroides es estimularla para que capte más yodo del cuerpo, yodo que transforma en hormonas T3 y T4 que envía al torrente sanguíneo.
Podemos vivir sin muchos elementos pero no podemos vivir sin yodo. Esa es la razón por la que en muchos países se incorpora obligatoriamente yodo a la sal de mesa. Es una manera muy simple y económica de evitar mayores perjuicios en las zonas en donde falta el yodo.
De forma natural el yodo lo incorporamos a través de nuestra alimentación ya que se encuentra en la naturaleza especialmente en el agua y en el aire del mar, algas marinas, peces y mariscos y algunos alimentos vegetales como la espinaca, el brócoli, el ajo o la cebolla. En las zonas costeras y en las zonas en que existe una alimentación variada, el aporte de yodo supera el mínimo necesario pero existen zonas montañosas y del interior donde la cantidad de yodo es baja pudiéndose producir problemas para la síntesis de hormonas tiroideas.
En España, las zonas endémicas con niveles tradicionalmente bajos en yodo, son: Galicia, Santander, Andalucía (Alpujarras, Jaén, Málaga), Asturias, Cataluña (Garrotxa, Pirineo Catalán), y Aragón (Los Monegros)
El yodo se toma como yoduro y en el intestino se reduce a yodo iónico y éste se absorbe rápidamente. El yodo que ingresa en el organismo es atrapado de forma muy eficaz por el tiroides.
No todo el yodo se fija en el tiroides, parte de él se elimina por la orina, parte se elimina por la saliva, parte por la mucosa gástrica y una parte pequeña se elimina por la leche materna durante la lactancia, el suficiente para que el niño también tenga su ración de yodo.
Esto es esencial entre otras cosas para evitar los casos de cretinismo endémico ya que, como hemos dicho, una de las funciones básica de las hormonas tiroideas es intervenir en el desarrollo del sistema nervioso. Si un embrión se desarrolla sin yodo y, por tanto, sin tiroxina, el niño nace con un desarrollo mental muy deteriorado, deterioro que además es irreversible, no tiene arreglo. Igualmente, la falta de yodo limita intelectualmente a los niños, especialmente, en sus 2-3 primeros años de vida dado que es entonces cuando el cerebro desarrolla sus conexiones internas de forma especialmente intensa.
Además, numerosos otros trastornos tiroideos además del hipotiroidismo se atribuyen comunmente a la deficiencia de yodo, como el bocio o los nódulos. Por esta razón la ingesta diaria de yodo es el mejor método para la prevención de estos problemas y en los periodos en que se requiera una cantidad mayor de yodo, por ejemplo el embarazo y la lactancia, se recomienda vigilar los niveles adecuados.
En este sentido, el Consejo Internacional para el Control de los Trastornos por Deficiencia de Yodo (ICCID), la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unicef emitieron las siguientes cantidades diarias recomendadas en microgramos (µg) de yodo:
Niños de 0 a 7 años de edad: 90 µg/día
Niños de 7 a 12 años de edad: 120 µg/día
Mayores de 12 años de edad: 150 µg/día
En el embarazo y al amamantar: 200 µg/día
El yodo también es importante en el tratamiento del cáncer de tiroides porque, al ser las células del tiroides las únicas de todo el organismo que captan el yodo, éste se convierte en un vehículo privilegiado, para poder radiar de forma discriminada las células de tiroides cuando se ha detectado un tumor maligno en el mismo.
Carlos Sánchez Juan
U. Endocrinología y Nutrición
Departamento Valencia-Hospital General
Universitat de València
Función de la glándula tiroides
La función de la glándula tiroidea es producir, almacenar y liberar en la sangre hormonas tiroideas, también conocidas como T3 (triyodotironina) y T4 (tiroxina), muy parecidas entre ellas y cuyo compuesto básico es la tiroxina.
Estas hormonas son vitales ya que intervienen en el desarrollo del sistema nervioso y además regulan el metabolismo y por tanto el ritmo al que el cuerpo quema calorías para producir energía, por lo que influyen en casi todas las células del organismo y son necesarias para controlar las funciones de todos los órganos de nuestro cuerpo.
Entre otras muchas funciones, controlan la frecuencia cardiaca, las concentraciones de colesterol, intervienen en la síntesis del glucógeno y en la utilización de glucosa, son necesarias para la formación de vitamina A, mantienen la temperatura corporal, el tracto gastrointestinal, la memoria y al determinar la rapidez con que los alimentos se transforman en energía (que hemos dicho que es el metabolismo) influyen en el peso corporal, la fuerza muscular, los nervios y el nivel energético. Además controlan la cantidad de calcio en la sangre.
Para llevar a cabo su función y verter la dosis adecuada de hormonas tiroideas en sangre, el tiroides se ayuda de otras dos glándulas que se encuentran en el cerebro. Es importante comprender su mecanismo:
* La hipófisis o pituitaria detecta constantemente la cantidad de hormonas tiroideas que hay en sangre. Si no hay suficiente, produce y libera una hormona, llamada precisamente TSH (Thyroid Stimulating Hormone), que estimula el tiroides. Por tanto, al subir el nivel habitual de TSH, el tiroides se activa (aumenta el tamaño y la capacidad secretora de las células tiroideas), capta más yodo (aumenta la actividad de la bomba del yodo) y produce más hormonas T3 y T4.
Cuando la hipófisis detecta que ya existe en la sangre la cantidad adecuada de hormonas tiroideas, reduce la producción de TSH a los valores normales.
* Para recoger toda la información necesaria para esta autorregulación, la hipófisis se ayuda de otra glándula, el hipotálamo, que se encuentra junto a ella y que, ante la falta de hormonas tiroideas, libera TRH (Thyrotropin Releasin Hormone) que pasa a la hipófisis haciéndola producir TSH.
La medición de la TSH es una de las variables esenciales a vigilar en cualquier patología tiroidea, y también del cáncer de tiroides, pues nos indicará el nivel al que trabaja tu metabolismo. Tener unas concentraciones adecuadas de TSH, T3 y T4 es imprescindible para que el cuerpo funcione bien y con energía y también para los procesos cognitivos.
Carlos Sánchez Juan
U. Endocrinología y Nutrición
Departamento Valencia-Hospital General
Universitat de València