Cáncer de tiroides

Terapia de supresión hormonal

Nociones básicas

Todos estamos informados de la necesidad de seguir aportando hormonas tiroideas a nuestro organismos una vez que, extirpada la glándula tiroides, ésta no puede sintetizarlas de forma natural. Desde el principio sabemos que después de la tiroidectomía tendremos que tomar una pastilla de por vida. Sin embargo poca gente conoce que esa pastilla también cumple una función importante para prevenir recidivas.

Efectivamente, cuando hablamos del tratamiento con hormona externa hacemos referencia a dos factores:

  • La necesidad de aportar de forma exógena hormonas tiroideas al organismo, tras la tiroidectomía total o parcial,  a lo que nos referimos como TERAPIA DE SUSTITUCIÓN.
  • Y también la necesidad de prevenir el crecimiento de tejido tiroideo. Esto se consigue minimizando la TSH, para impedir que se estimulen y crezcan las células tiroideas que haya en el organismo, independientemente de que sean sanas o no, por lo que se la conoce como TERAPIA DE SUPRESION.

Terapia de sustitución con hormona tiroidea

La extirpación de la glándula tiroides durante la tiroidectomía total o casi total  tiene como consecuencia directa que los pacientes dejen de generar sus propias hormonas tiroideas y por tanto entren, si no se pone remedio, en un estado de hipotiroidismo cada vez más inhabilitante, dado que la hormona tiroidea es necesaria para la salud de todas las células del cuerpo. Sigue leyendo

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Resolvemos tus dudas en nutrición en la IV Jornada del paciente

CARTEL 4 JORNADA PACIENTE CON LOGOS ASOCIACIONESEl próximo 19 de noviembre de 2013, vamos a celebrar por cuarta vez en el Consorcio Hospital General Universitario de Valencia la Jornada del Paciente, de acuerdo con la designación del Día del Paciente que hizo el Foro Español de Pacientes. La elección de esta fecha se debe al consenso con más de una veintena de asociaciones de pacientes y predisposición a participar nuevamente en dicho acto.

Con el lema #ParaMejorarMiSalud, un año más, materializamos y promovemos la incorporación de hábitos de gestión del engagement y la participación.

Para esta cuarta edición, consolidamos el formato televisivo: Tengo una pregunta para usted. En el que gestores y profesionales contestarán a las preguntas de pacientes, familiares y profesionales que les hagan de forma presencial o a través de las redes sociales.  Sigue leyendo

Tratamiento quirúrgico del cáncer de tiroides (parte 2)

Tipos de intervención

Pueden hablarte de varios tipos de intervención quirúrgica del tiroides. Entre todos los especialistas del equipo se debería decidir cuál es la opción a tomar, aunque la experiencia del cirujano será primordial para abordar determinadas intervenciones, decidir cambios y tomar nuevas decisiones intraoperatorias. La más habitual y recomendable, pero siempre en manos expertas, es la tiroidectomía total.

CONCEPTOS DE CIRUGÍA EN RELACIÓN CON EL CÁNCER DE TIROIDES

TIROIDECTOMÍA TOTAL: es el tratamiento de elección del cáncer de tiroides. Consiste en la exéresis o extracción intencionalmente total de la glándula tiroides. Actualmente es el  tratamiento inicial de elección en la mayor parte de pacientes ya que disminuye el riesgo de recidiva local. Se trata de la opción más clara, salvo quizá para tumores bien diferenciados de menos de 1 cm, en que puede haber cierto debate. Siempre se efectuará en todos aquellos casos considerados de alto riesgo por edad, tamaño tumoral, multifocalidad, tipo histológico, presencia de metástasis locales o a distancia o antecedente de irradiación cervical en la infancia.

La HEMITIROIDECTOMÍA  o extirpación de sólo uno de los dos lóbulos de la mariposa y del itsmo intermedio, era más frecuente antes, pero hoy en día es la operación mínima que, en ocasiones, se ofrece como posibilidad a pacientes de bajo riesgo, con tumores inferiores a 1 cm.

Sin embargo, de descubrirse con posterioridad, en la biopsia definitiva, cualquier factor nuevo de riesgo, como que hubiera más de un foco, que el subtipo fuera desfavorable o que había extensión extratiroidea, ganglionar, metástasis locales o a distancia, deberá volver a intervenirse para proceder a la extirpación completa del tiroides. En ese momento hablarán de TIROIDECTOMÍA TOTALIZADORA O DE COMPLECIÓN.

TIROIDECTOMIA CASI TOTAL: es una variedad de la anterior en la que, para preservar el nervio recurrente y una glándula paratiroides en el lado contrario al cáncer, se decide dejar una mínima cantidad de tejido tiroideo (inferior a un gramo). Constituye un recurso técnico solamente.

No se admiten, dentro del tratamiento del cáncer de tiroides, cirugías que dejen mayores cantidades de glándula Tiroidea (y recibe, entonces, el nombre de TIROIDECTOMIA SUBTOTAL).

En todo caso, en manos de un buen cirujano, las ventajas de la tiroidectomía total son varias:

  • Estadísticamente es más eficaz, ya que no es infrecuente que el CDT sea multicéntrico, es decir con múltiples lesiones, en el mismo lóbulo o incluso en el contralateral (bilateral).
  • Reduce el riesgo de recidivas al permitir continuar con el tratamiento ablativo con yodo radioactivo (131I) de todas las células tiroideas que pudiera haber en el organismo.
  • Facilita el seguimiento ya que si no dejaríamos de poder usar la tiroglobulina como marcador de las recidivas.
  • Hay menor índice de recidiva locorregional y de reintervenciones.
  • Disminuye el riesgo de desdiferenciación (1%) es decir, el riesgo de que tus células tiroideas resistentes a los tratamientos dejen de captar yodo.

Por el contrario, también tiene inconvenientes ya que:

  • Se asume un mayor riesgo en la propia cirugía, en un cáncer con pronóstico excelente y curso indolente,
  • El índice de recidiva contralateral es muy bajo y, de hecho, es más frecuente que la recidiva sea en los ganglios adyacentes.

Linfadenectomías

Además de la extracción del tiroides, en la misma operación se puede proceder a vaciar algunas de las cadenas ganglionares cervicales, bien porque se haya detectado, a priori, posible metástasis tiroideas mediante ecografía y PAAF, bien por sospecha intraoperatoria, o incluso de forma profiláctica preventiva cómo única forma de saber si existe realmente afectación ganglionar y estadificar correctamente.

VACIAMIENTO GANGLIONAR O LINFADENECTOMÍAS:

Consiste en quitar los ganglios del cuello en relación con el tiroides y en la parte lateral del cuello. Es habitual que oigas hablar de las cadenas ganglionares por su ubicación en “compartimentos”. Es una división conceptual que ayuda a su manejo:

Se distinguen 2 zonas o compartimentos:

VACIAMIENTO GANGLIONAR DEL COMPARTIMENTO CENTRAL: es el espacio contiguo a la glándula tiroidea y limitada por el hueso hiodes (arriba) la salida de las carótidas (abajo) y entre ambas carótidas (a los lados). Es un espacio pequeño y donde la cirugía requiere la máxima habilidad y experiencia por parte del cirujano ya que aquí se encuentran los nervios recurrentes y las glándulas paratiroides. Esta zona constituye el primer nivel de diseminación del cáncer fuera del tiroides.

VACIAMIENTO GANGLIONAR LATEROCERVICAL O FUNCIONAL: consiste en quitar los ganglios laterales del cuello que están sobre la vena yugular y arteria carótida, desde la mandíbula hasta la clavícula, siguiendo el músculo esternocleidomastoideo. Se puede prolongar lateralmente hasta el hombro. Esta zona constituye el segundo nivel de diseminación del cáncer y habitualmente las células cancerígenas provienen del compartimento central.

  • Compartimento Central: incluye los niveles ganglionares VI y VII.
  • Compartimento Laterocervical: espacio lateral que incluye las cadenas ganglionares II, III, IV y V.

El grado de actuación, terapéutica o preventiva, sobre los ganglios linfáticos dependerá del tipo de carcinoma de tiroides y de sus subtipos así como de los demás factores de riesgo, debiéndose, al menos, extraerse siempre aquellas cadenas de drenaje linfático en que se haya detectado pre o intra operatoriamente algún ganglio afectado (vaciamiento terapéutico).

Podrás oír hablar de dos tipos de vaciamientos ganglionares:

Vaciamiento terapéutico: consiste en quitar los grupos ganglionares porque hay evidencia de afectación (metástasis). Se recomienda la exéresis de los ganglios por compartimentos (VI-VII en el compartimento central y II-III-IV y/o V en el lateral) y se proscribe la idea de quitar ganglios sueltos que estén o parezcan afectados.

En aquellos pacientes con recidiva y en los que ya se haya realizado un vaciamiento reglado, por compartimentos,  SI está indicado la exéresis quirúrgica individualizada de las lesiones que se vean (a esto se le llama en argot médico “berry picking”).

Vaciamiento profiláctico:consiste en quitar una zona ganglionar sin evidencia de afectación o metástasis. Esto sólo se acepta en el compartimento central.

Mientras que en el compartimento central se aceptan los vaciamientos profilácticos y terapéuticos, en el compartimento laterocervical sólo se harán vaciamientos terapéuticos.

La realización de vaciamientos profilácticos o preventivos constituye un tema de hecho controvertido, requiere experiencia y manejo según protocolos. En este sentido, técnicas intraoperatorias, como el ganglio centinela, pueden ser de utilidad y ayudarnos a discernir sobre la afectación de ganglios aparentemente normales a simple vista y en estudios ecográficos.

Esta situación se plantea especialmente en el cáncer papilar de tiroides que presenta afectación ganglionar muy frecuente.

Tratamientos quirúrgicos en carcinomas de alto riesgo o avanzado.

En un número reducido de casos podemos estar en presencia de cirugías más complicadas en las que el carcinoma haya invadido las estructuras cercanas al tiroides, como la laringe, la tráquea u otras zonas adyacentes  e incluso, en determinados casos, se puede  abordar quirúrgicamente metástasis a distancia mediastínicas, pulmonares u óseas.

En esta situación el cirujano siempre debe intentar compatibilizar la radicalidad necesaria con la mínima morbilidad posible, pero no podemos dejar de ser conscientes de que la extensión de la lesión puede obligar a una cirugía con secuelas.

cirugía tiroides

Carlos Sánchez Juan

U. Endocrinología y Nutrición

Departamento Valencia-Hospital General

Universitat de València

Tipos de cáncer de tiroides

El tipo de células y el mayor o menor parecido que mantienen las células cancerígenas con las células tiroideas sanas, constituye un elemento principal para determinar el tipo de tratamiento a seguir.

            Llamamos carcinomas de tiroides a todos los tumores derivados de células tiroideas y por tanto de:

      * las células foliculares que captan el yodo y lo utilizan para producir tiroglobulina y las hormonas T3 y T4;

      * de las células C que producen la calcitonina.

            Ocasionalmente, puede haber otros tumores primarios no endocrinos de la tiroides como los sarcomas, linfomas, carcinomas epidermoides y teratomas, así como metástasis de otros cánceres, especialmente del pulmón, la mama y el riñón, que no incluiremos en esta explicación.

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Sobre el cáncer de tiroides.

¿Qué es un tumor?

Todo el organismo está formado por células. Cuando las células se dañan o envejecen se autodestruyen en un proceso llamado “apoptosis” o “suicidio celular”, que permite al organismo reemplazarlas por células nuevas y así mantener sano el cuerpo. Esto se consigue porque las células  del cuerpo  crecen y se dividen de forma controlada para formar nuevas células de modo que en los tejidos normales, las tasas de crecimiento de nuevas células y la muerte de células viejas se mantienen en balance. Sin embargo, a veces, el material genético o ADN de la célula se ve alterado produciendo un cambio o mutación en la misma. Esta alteración puede deberse bien a un crecimiento celular descontrolado que progresa hacia la expansión sin límites o bien a la pérdida de la habilidad de la célula de someterse al suicidio celular.

Estas células descontroladas y en exceso, pueden formar una masa o tejido que recibe el nombre de tumor. Los tumores, por tanto se originan en las células.

            Los carcinomas, los tipos más comunes de cáncer, se originan de las células que cubren las superficies externas e internas del cuerpo. No todos los tumores son cancerosos; puede haber tumores benignos y tumores malignos.

Tumores benignos: no son cáncer. Las células no invaden otras partes del cuerpo, y, generalmente, pueden extirparse y, en la mayoría de los casos, no vuelven a  aparecer.

Tumores malignos. Las células pueden invadir tejidos cercanos o diseminarse por otras partes del cuerpo. Sí son cáncer.

 

¿Qué es el cáncer de tiroides?

Aunque el diagnóstico de cáncer resulta aterrador, debes saber que el pronóstico para los pacientes con cáncer de tiroides es usualmente excelente

El cáncer de tiroides es un tumor o crecimiento malignizado localizado dentro de la glándula tiroides y derivado de células tiroideas.

Aunque el diagnóstico de cáncer resulta aterrador, debes saber que el pronóstico para los pacientes con cáncer de tiroides es usualmente excelente.

Al contrario que en el resto de los tumores, la mayoría de los cánceres de tiroides, en concreto los cánceres diferenciados de tiroides, presentan un crecimiento tan lento que pueden transcurrir años sin que se noten variaciones apreciables en su tamaño.

Además, una vez que se trata al paciente los resultados son muy buenos: la mayoría de los canceres de tiroides se eliminan totalmente con cirugía y un tratamiento de seguimiento.

Es frecuente que oigas hablar de carcinoma de tiroides. Se llama carcinoma al tipo de cáncer que se origina en las células que, como en el caso del tiroides, cubren las superficies internas o externas del cuerpo.

 

Carlos Sánchez Juan

U. Endocrinología y Nutrición

Departamento Valencia-Hospital General

Universitat de València

Papel del yodo

“podemos vivir sin muchos elementos pero no podemos vivir sin yodo”

         Es importante saber que las hormonas tiroideas tienen una característica única en el organismo y es que, en su composición, entra el yodo. Y esto es un hecho crucial porque si el organismo no dispone de yodo el tiroides no puede producir hormonas.

         De hecho, la hormona TSH de la hipófisis, lo que hace al llegar a la glándula tiroides es estimularla para que capte más yodo del cuerpo, yodo que transforma en  hormonas T3 y T4 que envía al torrente sanguíneo.

         Podemos vivir sin muchos elementos pero no podemos vivir sin yodo. Esa es la razón por la que en muchos países se incorpora obligatoriamente yodo a la sal de mesa. Es una manera muy simple y económica de evitar mayores perjuicios en las zonas en donde falta el yodo.

         De forma natural el yodo lo incorporamos a través de nuestra alimentación ya que se encuentra en la naturaleza especialmente en el agua y en el aire del mar, algas marinas, peces y mariscos y algunos alimentos vegetales como la espinaca, el brócoli, el ajo o la cebolla. En las zonas costeras y en las zonas en que existe una alimentación variada, el aporte de yodo supera el mínimo necesario pero existen zonas montañosas y del interior donde la cantidad de yodo es baja pudiéndose producir problemas para la síntesis de hormonas tiroideas.

         En España, las zonas endémicas con niveles tradicionalmente bajos en yodo, son: Galicia, Santander, Andalucía (Alpujarras, Jaén, Málaga), Asturias, Cataluña (Garrotxa, Pirineo Catalán), y Aragón (Los Monegros)

         El yodo se toma como yoduro y en el intestino se reduce a yodo iónico y éste se absorbe rápidamente. El yodo que ingresa en el organismo es atrapado de forma muy eficaz por el tiroides.

         No todo el yodo se fija en el tiroides, parte de él se elimina por la orina, parte se elimina por la saliva, parte por la mucosa gástrica y una parte pequeña se elimina por la leche materna durante la lactancia, el suficiente para que el niño también tenga su ración de yodo.

         Esto es esencial entre otras cosas para evitar los casos de cretinismo endémico ya que, como hemos dicho, una de las funciones básica de las hormonas tiroideas es intervenir en el desarrollo del sistema nervioso. Si un embrión se desarrolla sin yodo y, por tanto, sin tiroxina, el niño nace con un desarrollo mental muy deteriorado, deterioro que además es irreversible, no tiene arreglo. Igualmente, la falta de yodo limita intelectualmente a los niños, especialmente, en sus 2-3 primeros años de vida dado que es entonces cuando el cerebro desarrolla sus conexiones internas de forma especialmente intensa.

         Además, numerosos otros trastornos tiroideos además del hipotiroidismo se atribuyen comunmente a la deficiencia de yodo, como el bocio o los nódulos. Por esta razón la ingesta diaria de yodo es el mejor método para la prevención de estos problemas y en los periodos en que se requiera una cantidad mayor de yodo, por ejemplo el embarazo y la lactancia, se recomienda vigilar los niveles adecuados.

         En este sentido, el Consejo Internacional para el Control de los Trastornos por Deficiencia de Yodo (ICCID), la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unicef emitieron las siguientes cantidades diarias recomendadas en microgramos (µg) de yodo:

       Niños de 0 a 7 años de edad: 90 µg/día

       Niños de 7 a 12 años de edad: 120 µg/día

       Mayores de 12 años de edad: 150 µg/día

       En el embarazo y al amamantar: 200 µg/día

         El yodo también es importante en el tratamiento del cáncer de tiroides porque, al ser las células del tiroides las únicas de todo el organismo que captan el yodo, éste se convierte en un vehículo privilegiado, para poder radiar de forma discriminada las células de tiroides cuando se ha detectado un tumor maligno en el mismo.

 

Carlos Sánchez Juan

U. Endocrinología y Nutrición

Departamento Valencia-Hospital General

Universitat de València

Función de la glándula tiroides

La función de la glándula tiroidea es producir, almacenar y liberar en la sangre hormonas tiroideas, también conocidas como T3 (triyodotironina) y T4 (tiroxina), muy parecidas entre ellas y cuyo compuesto básico es la tiroxina.

Estas hormonas son vitales ya que intervienen en el desarrollo del sistema nervioso y además regulan el metabolismo y por tanto el ritmo al que el cuerpo quema calorías para producir energía, por lo que influyen en casi todas las células del organismo y son necesarias para controlar las funciones de todos los órganos de nuestro cuerpo.

Entre otras muchas funciones, controlan la frecuencia cardiaca, las concentraciones de colesterol, intervienen en la síntesis del glucógeno y en la utilización de glucosa, son necesarias para la formación de vitamina A, mantienen la temperatura corporal, el tracto gastrointestinal, la memoria y al determinar la rapidez con que los alimentos se transforman en energía (que hemos dicho que es el metabolismo) influyen en el peso corporal, la fuerza muscular, los nervios y el nivel energético. Además controlan la cantidad de calcio en la sangre.

Para llevar a cabo su función y verter la dosis adecuada de hormonas tiroideas en sangre, el tiroides se ayuda de otras dos glándulas que se encuentran en el cerebro. Es importante comprender su mecanismo:

* La hipófisis o pituitaria detecta constantemente la cantidad de hormonas tiroideas que hay en sangre. Si no hay suficiente, produce y libera una hormona, llamada precisamente TSH (Thyroid Stimulating Hormone), que estimula el tiroides. Por tanto, al subir el nivel habitual de TSH, el tiroides se activa (aumenta el tamaño y la capacidad secretora de las células tiroideas), capta más yodo (aumenta la actividad de la bomba del yodo) y produce  más hormonas T3 y T4.
Cuando la hipófisis detecta que ya existe en la sangre la cantidad adecuada de hormonas tiroideas, reduce la producción de TSH a los valores normales.

* Para recoger toda la información necesaria para esta autorregulación, la hipófisis se ayuda de otra glándula, el hipotálamo, que se encuentra junto a ella y que, ante la falta de hormonas tiroideas, libera TRH (Thyrotropin Releasin Hormone) que pasa a la hipófisis haciéndola producir TSH.

La medición de la TSH es una de las variables esenciales a vigilar en cualquier patología tiroidea, y también del cáncer de tiroides, pues nos indicará el nivel al que trabaja tu metabolismo. Tener unas concentraciones adecuadas de TSH, T3 y T4 es imprescindible para que el cuerpo funcione bien y con energía y también para los procesos cognitivos.

 

Carlos Sánchez Juan

U. Endocrinología y Nutrición

Departamento Valencia-Hospital General

Universitat de València