CETOACIDOSIS DIABÉTICA

La cetoacidosis diabética es una complicación aguda de la diabetes que se produce por una alteración en el metabolismo de las grasas, carbohidratos y proteínas, como resultado de una deficiencia absoluta o relativa de insulina con exceso de hormonas contrarreguladoras  (glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento). Constituye la manifestación extrema del déficit de insulina y en ocasiones es la forma de comienzo de la diabetes. En una alteración grave y es necesario aprender a detectar signos y síntomas de alarma para acudir a profesionales de la salud e iniciar un tratamiento temprano adecuado.

Es más frecuente en diabetes tipo 1, aunque otros tipos de diabetes también pueden presentar cetoacidosis al momento del diagnóstico o por factores precipitantes, tal es el caso de la diabetes tipo 2, en donde se presenta del 5 al 25%, así como en la tipo MODY, y diabetes atípica.

Factores precipitantes

Las infecciones son los factores precipitantes de mayor importancia para el desarrollo de cetoacidosis. La falta en la administración de insulina, en diabéticos ya conocidos es otro precipitante frecuente. Los pacientes que utilizan bomba de infusión subcutánea de insulina pueden desarrollar cetoacidosis, secundaria a una obstrucción del catéter y problemas técnicos de la bomba. Otros factores precipitantes menos frecuentes son infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares, isquemia mesentérica, pancreatitis aguda, uso de esteroides, tiazidas, bloqueadores de los canales de calcio, propranolol y fenitoína. En 2 a 10% de los casos, no se encuentran factores precipitantes.

Fisiopatología

Cuando existe déficit de insulina, los niveles elevados de hormonas contrarreguladoras estimulan la producción de glucosa por parte del hígado. La combinación del incremento en la producción de glucosa por el hígado y disminución en la captación periférica de glucosa por déficit de insulina son los principales trastornos responsables de la hiperglucemia en la cetoacidosis, la cual origina glucosuria, diuresis osmótica y deshidratación. El déficit de insulina y la activación de hormonas contrarreguladoras activan la lipasa que incrementa los ácidos grasos libres, que son captados por el hígado y se transforman en cuerpos cetónicos generando un estado de acidosis metabólica.

DIAGNÓSTICO

La cetoacidosis se acompaña de antecedentes de micción frecuente y/o sed frecuente, dolor abdominal, náusea y vómito que se presentan por la acidosis o por la disminución en la perfusión mesentérica y puede confundirse con un abdomen agudo quirúrgico. La respiración de Kussmaul (rápida y profunda) con aliento cetósico (olor a manzana) es típica de la cetoacidosis, así como la deshidratación con sequedad de piel y mucosas, pérdida aguda de peso, taquicardia, debilidad, alteraciones visuales, somnolencia, hipotermia, hipotensión, hiporreflexia y alteraciones de la conciencia. Puede encontrarse hipotensión ortostática y choque, el cual se presenta en casos de edema cerebral.

Es importante estar alerta y reconocer la clínica.

En caso de aparecer algunos de los síntomas arriba descritos, presentar glucemias en la sangre  superior a 240 mg/dL de forma reiterativa en los últimos días en contexto de infección u otra enfermedad que suponga un estrés orgánico sería conveniente realizar una prueba de detección de cuerpos cetónicos en orina y acudir a su centro médico.  

Los profesionales le realizarán otros exámenes para el diagnóstico certero.

Los hallazgos típicos de laboratorio y que son los criterios diagnósticos de cetoacidosis diabética son:

• Glucemia mayor de 300 mg/dL,
• pH menor de 7.3,
• Bicarbonato menor de 15 mmol/L,
• Cetonemia y/o cetonuria.

La gran mayoría de pacientes cursan con leucocitosis severa, alrededor de 40,000 a 60,000/ mm3 con predominio de neutrófilos, secundaria a estrés y deshidratación.

Se encuentran elevados los niveles de amilasa que representan la actividad enzimática de tejidos extrapancreáticos como la glándula parótida. Los niveles de lipasa son normales.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son corregir los altos niveles de glucemia mediante la administración de insulina, al igual que reponer los líquidos perdidos. Si la cetoacidosis es grave, será necesario ingreso hospitalario para:

• Administrar insulina
• Reponer líquidos y electrolitos
• Encontrar y tratar la causa (como pueda ser una infección)

Prevención

Déficit de insulina

La administración de las dosis de insulina deben ser las correctas. Hay que aumentar los controles ante cualquier situación que pueda influir en una posible desestabilización como pueda ser una infección o alguna otra enfermedad importante. En este sentido hay que tener en cuenta que:

• Nunca, bajo ningún concepto, se debe interrumpir la administración de insulina.
• Ante la presencia de cualquier factor desestabilizador, hay que aumentar la frecuencia de controles.
• Aumentar la dosis y/o añadir suplementos de insulina, si fuera necesario, cambiando a insulina rápida en situaciones de estrés.

Exceso de hormonas de estrés o de contra-regulación

Las situaciones de estrés pueden provocar el aumento de los cuerpos cetónicos en la orina y/o la sangre. Lo adecuado sería:

• Contactar con el médico de forma precoz para intentar solventar la causa que está produciendo y manteniendo el estrés orgánico con el tratamiento adecuado para la causa.
• Aumentar la dosis de insulina si existen situaciones productoras de estrés.

Dieta

El descontrol de la dieta puede ser un factor determinante para la aparición de la cetoacidosis:

• Mantener el aporte calórico necesario, sobre todo en lo que respecta a hidratos de carbono.
• Ante la presencia de nauseas, vómitos o diarreas abundantes, acudir al médico.
• Mantener adecuado aporte de líquidos, aunque no haya sensación de sed, incluso en presencia de vómitos.

La mayoría de los episodios de cetoacidosis se pueden prevenir mediante un control eficaz de la diabetes, de modo que se podrían evitar muchos de ellos con una adecuada actuación por parte del paciente o de la familia, sobre todo, durante los periodos de enfermedad o de vómitos intercurrentes.

Si se toman las medidas necesarias, se podría evitar la progresión de una hiperglucemia (cifra elevada de glucosa en sangre) a una cetosis (existencia de cuerpos cetónicos en sangre y orina) y, en consecuencia, la derivación a una cetoacidosis (aparición de acidosis: acidez de la sangre). Ante cualquier duda contactar con el apoyo y asesoramiento del equipo médico.

 

Nuria Ruiz Carrasco
Residente de Medicina de Familia del Hospital General de Valencia. 

EL ÍNDICE GLUCÉMICO

El índice glucémico (IG) mide la proporción de azúcares de un alimento con carbohidratos que pasa a sangre, elevando la glucemia tras su ingesta. Para poder obtener un valor numérico de IG los alimentos son comparados con la glucosa, a la que se da un valor arbitrario de 100.
Es necesario recordar que un IG bajo no significa una menor velocidad de absorción de glucosa sino que una menor proporción de glucosa fue absorbida del alimento. En otras palabras, dos alimentos con la misma cantidad de carbohidratos, pero con distinto IG, pese a que pueden tener el mismo contenido calórico examinándolos bajo la lupa de las tablas de composición de alimentos, aportarán distinta cantidad de calorías al organismo (ya que cierta proporción de esos carbohidratos no se absorberán), siendo mayor el aporte calórico de un alimento con alto IG que el mismo alimento con un IG menor. Ejemplos de esto son un plátano maduro y el mismo plátano más verde, un plato de pasta al dente y otro más cocido, un arroz blanco y otro integral, una zanahoria cruda y otra hervida, etcétera.
El IG indica la capacidad de un carbohidrato para elevar la glucemia y desencadenar una mayor o menor liberación de insulina. Esto puede tener utilidad en personas que requieren un control estricto de su glucemia como los diabéticos, en dietas de adelgazamiento o en nutrición deportiva. La eficacia de las dietas con bajo IG ha sido puesta a prueba en numerosos estudios tanto en diabéticos como en pacientes con sobrepeso u obesos con éxito y publicado en prestigiosas revistas médicas como metaánalisis o revisiones sistemáticas, el más alto nivel de evidencia respecto a una hipótesis. Ejemplos de dichos estudios se recogen en la bibliografía.

A pesar de que existen unas tablas estándar para estimar y clasificar los alimentos según su IG, muchas variables pueden modificarlo, siendo las más importantes las siguientes:
 Otros compuestos alimentarios: la presencia de fibra, grasas, proteínas enlentece el paso de glucosa a sangre. Esto ocurre con el gluten o la fibra, que dificultan la acción de las amilasas (salivares y pancreáticas) o la presencia de otros alimentos ricos en grasas o proteínas junto a alimentos ricos en almidón. Por ejemplo, los zumos de frutas tienen un mayor IG que la misma fruta consumida al natural.
 Procesado y grado de cocción: A menor tamaño de partícula de almidón, mayor es su IG, ya que las amilasas tendrán más superficie para actuar. Esto es válido tanto para procesos industriales donde se muelen granos y posteriormente se tamizan para obtener harinas finas como en situaciones caseras donde se realiza el triturado en turbomix de una patata para hacer puré frente a la misma patata hervida. En relación al grado de cocción, debe indicarse que, en presencia de agua y elevadas temperaturas, el almidón se gelatiniza, haciéndolo más accesible a las amilasas y aumentando así su IG. Siendo así que una pasta cocinada al dente tendrá un menor IG que una cocinada durante más tiempo.
 Temperatura del alimento: El proceso de gelatinización descrito anteriormente es parcialmente reversible, por lo que al enfriarse el alimento se producirá una retrogradación del almidón (perdiendo agua) y reduciendo su IG, resultado que también se consigue secando el alimento, como ocurre con el pan tostado.
 Grado de maduración y variedad botánica: A medida que una fruta madura aumenta su proporción de azúcares y reduce la de almidón, aumentado su IG. Este efecto es más acusado en algunos frutos climatéricos como el plátano que en otros no climatéricos como la naranja. Respecto a la variedad botánica, entre una familia, género, especie o variedad y otra, puede variar la relación entre amilosa y amilopectina (que es la composición química del almidón). A mayor proporción de amilopectina, mayor IG, ya que esta se gelatiniza y hace más accesible sus unidades de glucosa a las amilasas para su digestión y absorción. Debido a esto, los cereales (trigo, arroz o maíz) tiene un mayor IG que las legumbres (lentejas, garbanzos o guisantes).

A la hora de clasificar los alimentos según su IG, podemos distinguir entre los que tienen un IG bajo (de hasta 35), los de IG medio (entre 35 y 50) y aquellos con un IG alto (superior a 50). A continuación se presenta el IG de algunos de los alimentos más habituales, un listado más extenso puede consultarse en las fuentes descritas en la bibliografía.
 IG bajo: Aguacate, acelgas, espárragos, cebolla, col, zanahoria cruda, tomate, fresas, cerezas, lentejas, leche, garbanzos, naranja, manzana, melocotón.
 IG medio: Zumo de manzana, zumo de naranja, zumo de uva, zanahorias cocidas, piña, kiwi, avena, habas crudas, espaguetis al dente, arroz integral.
 IG alto: Pizza, plátano maduro, maíz, yuca, dátil, patatas fritas, patata al horno, pan de leche, sémola de trigo, arroz blanco, miel, papaya, calabaza, pan de trigo o centeno, remolacha, melón, sandía, azúcar de mesa, pasta de trigo, cerveza, mijo, polenta, tapioca, habas cocinadas.
En conclusión, de todo lo expuesto se pueden extraer una serie de útiles consejos para utilizar el IG en nuestro beneficio:
 Elegir alimentos de IG bajo o moderado en la ingesta habitual.
 El empleo de técnicas culinarias o dietéticas como hervir una pasta durante menos tiempo, consumirla a temperatura templada o acompañarla de otros alimentos proteicos, grasos o ricos en fibra nos permite reducir el IG de una comida en su conjunto.
 Una fruta entera siempre nos aportará más micronutrientes, fibra y un menor IG que el zumo de la misma.
 Los alimentos integrales son preferibles por su mayor calidad nutricional y su menor IG.

Antonio Alfonso García
Graduado en Farmacia
Graduado en Nutrición Humana y Dietética
Máster en Calidad y Seguridad Alimentaria

BIBLIOGRAFÍA
http://www.montignac.com/es/buscar-el-indice-glicemico-ig-de-un-alimento/#tab_ Larsen TM, Dalskov SM, van Baak M, Jebb SA, Papadaki A, Pfeiffer AF, Martinez JA, Handjieva-Darlenska T, Kunešová M, Pihlsgård M, Stender S, Holst C, Saris WH, Astrup A; Diet, Obesity, and Genes (Diogenes) Project. Diets with high or low protein content and glycemic index for weight-loss maintenance. N Engl J Med. 2010 Nov 25;363(22):2102-13
Wang Q, Xia W, Zhao Z, Zhang H. Effects comparison between low glycemic index diets and high glycemic index diets on HbA1c and fructosamine for patients with diabetes: A systematic review and meta-analysis. Prim Care Diabetes. 2015 Oct;9(5):362-9